Schwindel – mit Maximilian Friedrich

Einleitung

Hallo und herzlich willkommen zum Podcast von Klinisch Relevant, dem Fortbildungspodcast für alle, die im Bereich der Medizin beruflich tätig sind. Ich heiße Kai und ich freue mich, dass du heute eingeschaltet hast.

Kai Gruhn

Lieber Max, ich freue mich, wieder mit dir sprechen zu dürfen heute Abend. Was der eine oder andere Hörer vielleicht nicht weiß: Wir haben mit dir schon mal eine Fortbildung produziert, und zwar zum Thema Okulomotorikstörungen. Du setzt dich viel mit diesem Thema und diesem Themenbereich auseinander und bist ja auch wissenschaftlich sehr aktiv. Heute wollen wir über das Thema Schwindel sprechen. Das ist ja für viele Kollegen eine herausfordernde Thematik in der Notfallambulanz oder aber auch auf Station und in der Praxis. Ich freue mich schon sehr auf das Gespräch, weil ich weiß, wie du übersprudelst vor Wissen diesbezüglich. Hast du Lust, dich einmal kurz vorzustellen, Max? Erzähl mal wer du bist, wo du her kommst und was du machst.

Maximilian Friedrich

Ja, vielen Dank lieber Kai, für die nette Einführung. Mein Name ist Maximilian Friedrich. Ich bin Assistenzarzt in der Neurologie, jetzt im fünften Jahr in Würzburg an der Universitätsklinik. Dort verfolge ich neben meiner klinischen Tätigkeit mit Fokus auf Schwindel und Bewegungsstörungen auch wissenschaftlich die gleichen Themen. Also sind diese Themenbereiche sowohl experimentell als auch klinisch mein tägliches Brot und meine große Freude. Und was du sagst, ist genau richtig. Viele Leute, auch aus meiner Erfahrung, haben ein bisschen Unbehagen, wenn der Schwindelpatient durch die Tür kommt. Es ist seit jeher eigentlich der typische Ping Pong Patient zwischen HNO und Neuro. Ich bin der Meinung, dass man das demystifizieren sollte. Wir können relativ gut klinisch Schwindel untersuchen und ich denke, dass mich deshalb das Thema Schwindel und Augenbewegungsstörungen so anspricht, weil dort meiner Meinung nach die Neurologie komplett auf den Punkt kumuliert, was sie ausmacht, nämlich die klinische Untersuchung. Du kannst mit wenig Mitteln sehr viel erreichen und das MRT oder das CT, da kommen wir später noch dazu, das brauchen wir gar nicht. Wir können mit einer guten klinischen Untersuchung extrem präzise Dinge feststellen und es braucht dafür eigentlich nicht viel. Und vielleicht reden wir heute einfach darüber, was es braucht und werden dann hoffentlich ein paar Hörer mehr mit der Faszination anstecken.

Kai Gruhn

Absolut. Vielleicht können wir hier ein kleines Kochrezept zusammenstellen. Also mich würde deine Herangehensweise interessieren, wie du mit einem Schwindelpatienten in der Notfallambulanz oder auf Station umgehst. Außerdem würde mich interessieren, wie die aktuelle Studienlage diesbezüglich ist. Vielleicht können wir uns einfach mal vorstellen, dass wir in der Notfallambulanz  sind und einem Patienten gegenüber stehen, der über Schwindel klagt. Wie gehst du vor? Was sind deine Schritte? Wie tastest du dich an dieses Thema heran?

Maximilian Friedrich

Also, es ist schon viel dazu gesagt worden und ich glaube, die Hörer haben auch schon viel darüber gehört. Das A und O bei Schwindel ist neben der klinischen Untersuchung die Anamnese. Als Kliniker will man natürlich pragmatische Infos haben und das relativ schnell verdaulich. Das Allerwichtigste ist zunächst, dass man guckt, wie dieser Patient durch die Tür kommt. Wenn der Patient nicht selbstständig durch die Tür läuft, also schwer betroffen ist von seinem Schwindel und einen fortdauernden Schwindel hat, dann ist das eine ganz andere Schublade als ein Patient, der durch die Tür läuft und sagt „vor zwei Stunden hatte ich Schwindel“ oder „seit drei Wochen immer wieder“. Das sind einfach zwei ganz verschiedene Kisten und ich würde sagen, wir gehen jetzt mal danach, was in der normalen Notaufnahme häufiger ist und fangen mit dem Schwindel an, der gerade akut ist. Also: Wir haben einen Patienten, der mit den Sanis durch die Tür gefahren kommt. Er hat ganz klassisch einen Eimer dabei, er bricht, ihm ist schlecht, er ist blass, er macht die Augen zu und er liegt relativ stocksteif auf der Liege. Er will sich nicht bewegen, jedes Rumpeln und Umlagern führt wieder zum Erbrechen. In dem Moment ist natürlich die Anamnese kurz. Die allerwichtigste Frage nach meiner Erfahrung ist natürlich: „Wie ist der Schwindel?“. Wir haben ein wichtiges und nützliches Konzept und dieses Konzept will ich jetzt auch in dem Podcast noch mal wirklich hervorheben, sodass wir es alle in Zukunft benutzen, und zwar ist das das akute vestibuläre Syndrom AVS. Das AVS ist gekennzeichnet durch Drehschwindel, das ist das Allerwichtigste. Wir müssen letztlich irgendwie mit dem Patienten in Kommunikation kommen und rausfinden, ob es sich für ihn dreht, im Gegensatz zum Schwanken. Also Drehen und Schwanken gibt es. Und dann gibt es noch unspezifische Benommenheit, das ist wieder eine andere Kiste und da muss man an etwas internistisches denken. Also, Drehschwindel kennzeichnet das akute vestibuläre Syndrom. Drehschwindel mit Spontannystagmus ist schon fast keine Frage mehr, das ist schon fast ein hinschauen. Und dann gehören noch Übelkeit, Erbrechen und Gangunsicherheit dazu. Wir haben bei dem AVS also einen Patienten mit einem drehenden Schwindel, dem es wirklich Kotzübel dabei ist, der unsicher läuft, sich anhalten muss, dem es schlecht ist. Dieses AVS ist letztlich ganz klar mit verschiedenen diagnostischen Maßnahmen, die wir gern noch mal besprechen können, aufzulösen. Das andere Thema sind die Patienten, die durch die Tür kommen und sagen, dass sie seit drei Wochen immer mal wieder Schwindel haben. Da wird es schwieriger. Da ist die Anamnese natürlich das absolute A und O. Bei der Anamnese fragt man zum Bespiel: „Wie ist dieser Schwindel?“, oder: „Wie lang dauert er an?“. Meist kann uns schon alleine die Dauer des Auftretens eine Antwort darauf geben, um welches Schwindelsyndrom es sich handeln könnte. Da denke ich zum Beispiel an den benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel, der dauert Sekunden bis Minuten. Dagegen tritt zum Beispiel ein funktioneller Schwindel, also im weitesten Sinne ein psychosomatisch bedingter Schwindel, eher dauerhaft und mit einer tageszeitlichen Fluktuation auf. Zu den Begleitsymptomen kann man, ähnlich wie beim AVS nach Übelkeit und Erbrechen fragen. Auch das ist ein wichtiger Hinweis, weil diese Schwindelerkrankungen, die in einer Imbalance des vestibulären Systems bedingt sind, schon in aller Regel auch zu Übelkeit führen. Und dann ist es natürlich auch immer ganz wichtig, dass wir fragen, ob es neurologische Begleitsymptome gab, wie zum Beispiel eine Halbseitenschwäche oder auch ein Kribbeln im Gesicht, weil der Trigeminuskern natürlich in der Nähe der vestibulären Bahnen liegt. Diese Dinge muss man dann abklappern und hat dadurch die Möglichkeit, sich schon ein sehr differenziertes Bild zu machen. Also: Die Dauer, die Begleitsymptome, die Art des Schwindels, provozierende Faktoren wie zum Beispiel der Lagewechsel- das sind die wichtigsten Fragen, die ich immer stelle.

Kai Gruhn

Das ist ja schon mal wichtig, dass man genau weiß, wonach man fragen soll. Aus meiner Erfahrung sind die Patienten ja auch nicht besonders gesprächig in der Situation. Du hast gerade schon das Thema Spontannystagmus angesprochen. Wie gehst du dann weiter vor mit der klinischen Untersuchung?

Maximilian Friedrich

Also wenn wir jetzt mal beim AVS bleiben, ist das Akronym „HINTS“ zu nennen, welches der eine oder andere vielleicht schonmal gehört hat. Dieses Akronym wurde viel zitiert und erweist sich auch immer wieder als wirklich nützlich. HINTS steht also für „Head Impuls“ (H und I), dann „Nystagmus“ (N) und dann „Test of Skew“(TS). Und da gibt es noch allerlei Abwandlungen, die wir gern auch in einem kleinen Studientelegramm zu einem späteren Zeitpunkt noch besprechen können. Das HINTS ist genau die richtige Trias an Untersuchungen, die man macht. Das heißt, der Patient mit dem AVS bekommt als allererstes und als allerwichtigstes ein Kopf-Impuls-Test. Das ist das absolute A und O. Der Kopf-Impuls-Test ist das spezifischste aller Zeichen von HINTS für eine periphere oder zentrale Ursache des Schwindels. Das heißt, man wird einen unauffälligen Kopf-Impuls-Test im Kontext von einem akuten vestibulen Syndrom so einschätzen müssen, dass es eine zentrale Ursache ist. Das ist für viele kontraintuitiv und ich habe auch schon erlebt, dass es dann heißt: „Der Kopfimpulstest war völlig unauffällig, was soll es denn sein?“. Und genau da muss man diesen kleinen kontraintuitiven Sprung machen. Ein unauffälliger Kopf-Impuls-Test ist wahnsinnig ungewöhnlich, wenn jemand einen akuten Schwindel hat. Für diesen Test müssen wir den Kopf des Patienten schnell in der Horizontalen nach links und rechts drehen und ihn bitten, immer unsere Nasenspitze zu fixieren. Dabei müssen wir darauf achten, ob die Augen wirklich immer auf der Nasenspitze von uns als Untersucher bleiben, oder ob sie kurz abweichen und dann wieder zurückspringen mit Aufholsakkaden. Wenn dieses Zeichen nicht vorhanden ist, also es auf beiden Seiten völlig normal ist und man keine Aufholsakkaden sieht, der Patient aber deutlichen Schwindel angibt, dann spricht das ganz klar für eine zentrale Ursache, während wir in fast 100 % der Fälle bei einer peripheren Schwindelursache, sprich einem Ausfall des Gleichgewichtsorgans, einen auffälligen Kopfimpulstest auf der Seite des Ausfalls sehen. Das heißt, wenn das linke Vestibularorgan ausgefallen ist, wird der Kopfimpulstest nach links auffällig sein. Das heißt, der Patient wird bei der Drehung des Kopfes in der Horizontalen nach links den Blick nicht halten können. Die Augen werden dann abweichen und langsam zurückstellen mit sakkadischen Sprüngen. Das sind die Catch-Up-Sakkaden.

Kai Gruhn

Der Kopf-Impuls-Test ist das gleiche wie der Halmagyi Test oder? So hat man den Test früher genannt?

Maximilian Friedrich

Also Michael Halmagyi hat den Test in den 80ern etabliert in einer ganz wichtigen Publikation. Er ist in Australien immer noch aktiv und ein ganz wichtiger vestibulärer Forscher. Und er hat eben genau diese Idee gehabt, dass wir den vestibulookulären Reflex durch Hochfrequenzimpulse einfach klinisch testen können. Und das hat sich tatsächlich bewährt. Bei dem Kopf-Impuls-Test muss es vor allem ein schneller Impuls sein, nicht das langsame Drehen des Kopfes, sondern wirklich sehr schnell. Das muss man sich einfach im Internet mal anschauen, da gibt es ein paar coole Videos auf YouTube. Das kann eine kleine Amplitude sein, es muss jetzt nicht sein, dass man den Patientenkopf um 360 Grad dreht, aber trotzdem wirklich schnell und mit Impuls. Und dann ist es wichtig, darauf zu achten, wie sich die Augen bewegen. Den Kopf-Impuls-Test auszuwerten und zu verstehen braucht ein bisschen Übung, aber wenn man das kann, hat man eigentlich das Rüstzeug, fast jedes akute vestibuläre Syndrom in der Notaufnahme richtig einzuordnen. Dann gibt es natürlich neben dem Kopf-Impuls-Test die Nystagmus-Analyse. Darüber ist auch viel geschrieben und gesprochen worden. Was sich letztlich bewährt ist, bei dem Spontannystagmus zu schauen, ob er die Richtung behält, also ob er richtungsbestimmt ist, oder ob er die Richtung wechselt, ob er also ein Blickrichtungsnystagmus ist. Das sind zwei ganz verschiedene Gruppen von Nystagmen. Der klassische periphere Spontannystagmus basiert auf einem Ungleichgewicht der beiden vestibularen Spontanaktivitäten, also einer vestibulären Tonus-Imbalance. Diese führt dazu, dass letztlich im zentralen Nervensystem das Gefühl einer falschen Rotation entsteht. Diese Rotation würde zu einer langsamen Abweichbewegung der beiden Augen führen in ausgleichender Intention und zu einem schnellen Zurückstellen mit einer Refixation. Das ist der Spontannystagmus und der wird deutlicher oder schwerer ausgeprägt, wenn man in Richtung der schnellen Phase schaut. Und wenn man in Richtung der langsamen Phase schaut, wird er weniger ausgeprägt, aber er behält immer seine Richtung. Zum Beispiel schlägt die schnelle Phase immer nach rechts in dem Moment, wenn das linke Vestibularorgan ausgefallen ist. Und wenn der Patient nach rechts schaut, wird er schneller, wenn er nach links schaut wird er langsamer. Der große Unterschied ist jetzt: Ein Blickrichtungsnystagmus kann nur ausgelöst werden, wenn der Patient etwas fixiert. Und dann lässt man den Patienten nach links und nach rechts schauen und den Finger fixieren. Und nun ist es so, dass der Blickrichtungsstagmus die Richtung wechselt. Das heißt, wenn der Patient nach links schaut, dann schlägt der Nystagmus nach links, wenn der Patient nach rechts schaut, dann schlägt der Nystagmus nach rechts. Warum ist das so? Der Blickrichtungsstatus ist eigentlich ein Blickhaltedefekt. Das ist eine Schwäche der Integratoren, die den Blick an einer gewissen exzentrischen Position halten. Und dann rutscht das Auge wieder zurück in die Mitte, es gibt so einen zentripetalen drift und dann muss es zurückschlagen. Und das erklärt den Richtungswechsel als Komponente. Das ist also eigentlich eine Blickhalteschwäche und die ist zerebellär bedingt. Das heißt, der richtungswechselnde Nystagmus lässt uns mit einer sehr hohen Spezifität an das Kleinhirn denken, während der richtungsbestimmte Spontannystagmus eher peripher auftritt. Und der Letzte der drei Tests ist der Test for Skew, die Skew-Deviation. Auch das haben wir schon häufig gehört, das ist letztlich ein vertikales Schielen. Und wenn man sich jetzt eine 20 Dioptrien Linse nimmt, dem Patienten die Pupillen weit tropft und in den Fundus schaut, dann sieht man eine Verdopplung der beiden Augenhintergründe und dabei stehen das tieferstehende Auge und das hörstehende Auge beide in die gleiche Richtung rotiert, und zwar in Richtung des tiefer stehenden Auges. Also wenn zum Beispiel das rechte Auge tiefer stehen würde, würden beide Augen nach rechts verrollt. Das sieht man aber nicht, wenn man den Patienten anschaut, weil wir reine Rotationen aus den Augen nicht ablesen können. Und deshalb schaut man auf den Augenhintergrund. Die Skew-Deviation testet man klinisch mit dem alternierenden Covertest. Dafür bittet man den Patienten, wieder auf die Nase des Untersuchers zu gucken und dann deckt man wechselnd die Augen auf und ab. Und dann sieht man bei einer echten Skew-Deviation, dass die Augen eine Einstellbewegung machen. Das sieht man an dem jeweils aufgedeckten Auge, eins kommt von unten und geht nach oben und das andere geht von oben nach unten. Und das beweist, dass die Augen sozusagen vertikal schielen und auseinander stehen und sich immer zurückstellen müssen, wenn sie aufgedeckt werden. Zu dieser Skew-Deviation hat man bisher immer gesagt, dass sie eigentlich ein zentrales Zeichen ist. Da gibt es aber auch ein kleines Update zu, was wir dann später noch mal gesammelt besprechen können.

Kai Gruhn

Ich habe zwei kleine Nachfragen. Also zuerst: Kannst du noch mal sagen, wie man die Richtung des Nystagmus bezeichnet? Denn meine Erfahrung ist, dass es da immer wieder so ein bisschen Verwirrung gibt.

Maximilian Friedrich

Das ist eine gute Frage. Per Konvention bezeichnet man die Schlagrichtung des Nystagmus nach der schnellen Phase. Ein linksschlägiger Spontannystagmus hätte z.B. eine langsame Phase nach rechts und die schnelle Phase, die zurückstellt nach links. Hier ist es ein bisschen unglücklich, dass eigentlich die langsame Phase das pathologische ist, aber die schnelle Phase ist halt eindrücklicher und deswegen hat man sich darauf geeinigt, den Nystagmus nach der schnellen Phase zu benennen.

Kai Gruhn

Okay, super. Und die zweite Frage ist: Welche Rolle spielt für dich die Frenzelbrille? Also ich stelle fest, bei uns in den Kliniken ist oft entweder die Frenzelbrille nicht da oder sie ist kaputt oder die Batterie ist leer. Aber hier gibt es ja auch so faltbare Frenzelbrillen. Hast du sowas immer in der Tasche und hältst du das für wichtig für den Notfall?

Maximilian Friedrich

Was die Frenzelbrille angeht bin ich gespalten. Ich mag sie gerne, weil sie letztlich die Augen deutlich vergrößert und man jede Art auch der subtileren Nystagmen einfach vergrößert sieht. Wenn wir jetzt aber wieder ganz pragmatisch denken und in der Notaufnahme einen Patienten sehen, der einen so diskret ausgeprägten Spontannystagmus hat, dass wir ihn mit den Augen nicht sehen würden, also ohne Frenzel Brille, dann muss man sich natürlich überlegen, wie relevant in dem Moment dieser Nystagmus ist. Wenn der Patient jetzt zum Beispiel massiv gangunsicher und ataktisch ist und er aber nur so einen kleinen Nystagmus hat, dass man ihn ohne Frenzelbrille nicht sieht, dann würde ich stark an einen Kleinhirninfarkt denken. Während bei Patienten, die wirklich ein ausgeprägtes AVS haben, zum Beispiel aufgrund von einem akuten unilateralen vestibulären Ausfall, der Spontannystagmus so ausgeprägt ist, dass wir keine Frenzelbrille brauchen. Das heißt, wenn du eine Frenzelbrille hast, setze sie ein, das ist prima. Die faltbare Frenzelbrille für die Kitteltasche, haben wir gehört, die gibt es und das kann man machen. Aber ich würde nicht sagen, dass es kriegsentscheidend ist. Ich habe sie gerne, aber man muss sie nicht unbedingt immer dabei haben und man kann die Untersuchung auch ganz gut ohne die Frenzelbrille machen.

Kai Gruhn

Also das heißt zusammenfassend, dass HINTS uns dabei hilft, zwischen einer peripheren und einer zentralen Schwindelursache zu differenzieren?

Maximilian Friedrich

Exakt. Und das ist ja das, worauf es in der Notaufnahme ankommt. Das ist ja das, was letztlich alle Beteiligten von dem Behandler wissen wollen, sei es der HNO Arzt, der Allgemeinarzt, der Neurologe, oder auch der Notarzt. Und ich merke auch, dass immer mehr anästhesiologische Kollegen oder andere notärztliche Kollegen mit dem HINTS vertraut sind und ich finde das gut. Also je nachdem, was man sich zutraut, kann es sehr sinnvoll sein, auch präklinisch schon zu triagieren wenn man sich sehr sicher ist.

Kai Gruhn

Wir waren ja bei dem akuten vestibulären Syndrom.

Maximilian Friedrich

Genau, vielleicht da noch eine Sache, die ganz wichtig ist zu sagen und die ich auch immer betone. Wenn wir uns auf das akute vestibuläre Syndrom einigen, dann ist das eine wichtige syndromale Diagnose, die sowohl peripher als auch zentral bedingt sein kann. Und alles, was wir jetzt besprechen oder besprochen haben über HINTS gilt nur für das akute vestibuläre Syndrom. Und man muss sich vor Augen führen, dass ein frühzeitiges MRT, also ein super early MRT in der Notaufnahme, in 47% der Fälle falsch negativ ist. Das heißt, wir müssen klinisch untersuchen, selbst wenn wir ein MRT 24 Stunden zur Verfügung haben. Aber diese Regeln und wie wir uns darauf verlassen, gilt nur für das AVS und nicht z.B. für den Patienten, der episodisch Schwindel hat, wenn er sich umdreht im Bett oder der Patient, der den ganzen Tag seit drei Wochen einen Schwankschwindel hat. Und auch bei jemandem, der einen akuten Schwankschwindel angibt ohne Nystagmus und ohne große Übelkeit, ist HINTS nicht in dieser Weise anwendbar. Also es ist in diesen Fällen verwendbar und es kann auch etwas nützen, aber es hat bei weitem nicht diese Sensitivität und Spezifität, auf die wir uns klinisch schon sehr verlassen könnten.

Kai Gruhn

Welche Erkrankungssbilder muss ich denn auf der Rechnung haben, wenn ich jetzt einen Patienten mit einem akuten vestibulären Syndrom habe? Also manchmal hilft es ja auch, ein bisschen mit Wahrscheinlichkeiten zu arbeiten.

Maximilian Friedrich

Unbedingt. Bleiben wir erstmal beim akuten vestibulären Syndrom, was einem in der Notaufnahme ja begegnen kann und was auch zeitkritisch ist. Dort würde ich grundsätzlich sagen, die häufigsten Ursachen überhaupt sind der akute unilaterale Ausfall, also die periphere Vestibulopathie, oder der vestibuläre Stroke. Das können wir jetzt einfach mal so dichotomisieren. Seltener kann es natürlich auch noch eine Meniereattake sein, was dann letztlich eigentlich wie die Vestibulopathie erscheint, aber halt im Kontext von einer Systemerkrankung bzw. von einer chronisch rezidivierenden Innenohrerkrankung. Und der Rest ist eigentlich eher selten. Also sagen wir dichotom: Entweder es ist ein vestibulärer Stroke, also ein Schlaganfall im vertebrobasilären Stromgebiet, oder es ist ein akuter unilateraler Ausfall. Und hier hilft mir eigentlich am besten, die Patienten gut anzugucken und dann ABCD2 anzuwenden, zum Beispiel. Also schaue ich nach dem Alter, dem Blutdruck, der Dauer der Symptome und der Art der Symptome, also ob es zum Beispiel dazu noch eine fokale neurologische Störung wie eine Aphasie oder eine Hemiparese gab, die länger angedauert hat. Außerdem schaue ich, ob der Patient z.B. Diabetes, Vorhofflimmern oder Arteriosklerose hat. Als typisches Beispiel nenne ich mal einen 38-jährigen Patienten, der echt viel Stress gehabt hat in der letzten Zeit. Er kommt in die Notaufnahme und schildert, plötzlich in der Nacht aufgewacht zu sein mit Drehschwindel und direkt neben das Bett erbrochen zu haben. Seit Jahren läuft er zusätzlich zu seinem 24 Stunden Managerjob auch noch Marathon. Er raucht nicht und trinkt selten Alkohol. Da würde ich jetzt eher sagen, dass das Risikoprofil eher nicht zum Stroke passt. Tendenziell denke ich eher an die unilaterale Vestibulopathie, wenn die Klinik auch dazu passt. Dagegen denken wir jetzt bei einem 80-jährigen mit erstmals aufgetretenem akuten starken Drehschwindel mit schwerer Gangunsicherheit, einer arteriellen Hypertonie, einer Makroangiopathie und vielleicht noch einem Diabetes, natürlich tendenziell immer zuerst an den Stroke. Also, „look at the patient“ ist die Devise. Und dann hilft die Beurteilung der Risikoprofile und die klinische Untersuchung mittels HINTS einem meistens, sehr gut zu stratifizieren.

Kai Gruhn

Der Begriff akute unilaterale Vestibulopathie ist das gleiche, was man früher auch Neuritis Vestibularis genannt hat, oder?

Maximilian Friedrich

Richtig, das ist das Gleiche.

Kai Gruhn

Ich glaube, das ist schon mal gut, diese diese zwei Optionen im Kopf zu haben, die du gerade genannt hast. Ich merke schon, es ist einfach super spannend. Ich würde gerne, damit es nicht zu umfangreich wird, doch noch mal auf diesen attackenartigen Schwindel eingehen, wenn du Lust hast. Also du hast gesagt, es gibt ja auch die Patienten, die zu Fuß in die Notfallambulanz kommen und angeben, jetzt gerade zwar keinen Schwindel zu haben, aber in bestimmten Situationen an attackenartig auftretendem Schwindel zu leiden. Wie würdest du diese Patienten untersuchen, was würdest du da anders machen?

Maximilian Friedrich

Das ist eine ganz wichtige Frage, denn letztlich, wenn ich ein bisschen ausholen darf, sehe ich dann oft, das die Patienten eigentlich primär durchs MRT geschoben werden und dann ist aber die Frage: „Wonach suchen wir eigentlich?“. Und in dem Fall, wenn jetzt jemand durch die Tür kommt und sagt, er habe episodischen Schwindel, dann muss ich wieder fragen:  „Wie lange dauert der Schwindel an und was ist die Situation?“. Dazu, was am häufigsten ist, gab es eine Untersuchung. Ich kann auch ein paar Paper noch mit in die Shownotes schreiben, die ich jetzt zitiere. Zum Beispiel gab es eine relativ aktuelle Übersicht von Andreas Zwergal und Marianne Dieterich aus München. Und die haben sich angeguckt, was in ihrem Zentrum (das ist natürlich ein spezialisiertes Zentrum) die häufigste Ätiologie des akuten Schwindels ist. Und das allerhäufigste überhaupt ist der BPLS, der gutartige Lagerungsschwindel. Das ist ein Schwindel, der attackenweise Auftritt, gerne beim Umdrehen im Bett, gerne beim Einräumen von Regalen oder beim Schuhe binden. Also immer dann, wenn man letztlich vertikal entlang des hinteren Bogengangs den Kopf nach oben und unten bewegt. Dieser Schwindel dauert dann Sekunden bis wenige Minuten an und sie empfinden dabei ein starkes Drehen, eventuell mit Übelkeit, das muss aber nicht sein. Und diese Patienten schildern, dass sie solche Attacken immer wieder haben und dass diese relativ stereotyp ablaufen und nicht sehr lang dauern. Und hier ist dann der absolute Schlüssel, durch die Anamnese zu erkennen, dass es ein BPLS sein könnte. Da erzähle ich eine kurze Geschichte zu. Wir hatten vorletzte Woche auf unserer Station einen Patienten nach langer Leidensgeschichte mit einer Subclaviastenose, wo seit jeher der Verdacht auf ein Subclavian Steal Syndrom bestand. Und letztlich war es so, dass das kopfüber arbeiten genau das war, was ihm Schwindel gemacht hat. Wir haben den Patienten, kurz bevor bei ihm die Intervention durchgeführt und die Subclavia aufgemacht wurde, dann einfach noch mal gelagert, weil er immer gesagt hat: „wenn ich nach oben gucke an die Decke und da irgendwas einschraube, dann geht das los, ein kurzer Drehschwindel“.  Da haben wir gedacht „Mensch, das passt doch so gut“, haben ihn gelagert und dann war es tatsächlich ein BPLS.  Wir konnten ihn also befreien und dann war es gut und dann konnten wir die Intervention absagen. Also das Wichtigste ist, dran zu denken. Und was sehr, sehr wichtig ist, ist das Lagern. Also ganz viele Leute gehen in die Notaufnahme und werden nicht gelagert. Wir haben da jetzt eine aktuelle Übersicht gesehen aus Kanada, die ist glaube ich so aus den letzten zwei Jahren. Da wurde sich angeschaut, was eigentlich mit den BPLS Patienten in der Notaufnahme passiert und von denen kriegen tatsächlich 60 % ungerechtfertigt ein Bild. Wenn ein Patient kommt und sagt, er hatte für wenige Sekunden bis Minuten einen akuten Drehschwindel beim Umdrehen im Bett, der dann dazwischen völlig weg ist ohne begleitende Neurologie, also stereotype Symptome, dann muss man ihn als allererstes lagern. Das ist einfach nur Quatsch den durchs CT zu fahren zum Beispiel. Und da hat sich leider auch gezeigt, es wird zu selten gemacht. Und ich persönlich würde in der Situation einfach das für mich einfachere Manöver empfehlen. Und zwar kennen wir ja prinzipiell zwei verschiedene, nämlich das Dix-Halpike und das Semont Manöver. Das eine ist das im Sitzen, wo man den Patienten zur Seite schmeißt und das andere ist das, wo man ihn nach hinten fallen lässt. Und ich würde tatsächlich lieber Dix-Halpike lagern. Ich mache das immer so: Ich lasse den Patienten auf meiner Notaufnahmenliege sitzen und dann gehe ich hinter die Liege, der Patient setzt sich ganz vorne an den Rand und dann lasse ich ihn nach hinten fallen. Und das mache ich einmal mit dem Kopf nach links gedreht, hinten über die Liege mit einem überstreckten Kopf, dann kann ich in die Augen gucken, dann lasse ich den Patienten wieder hoch kommen und dann mache ich das gleiche nach rechts. Und der Witz bei dieser ganzen Sache ist, das man den Patienten dann direkt befreien kann. Wenn man jetzt zum Beispiel sieht, bei der Lagerung nach links entwickelt der Patient einen Nystagmus mit Latenz, rotatorisch, aufwärtsschlägig, mit Übelkeit, und er dann langsam im Sinne eines Decrescendo wieder weniger wird- das ist ein echter PBLS-Nystagmus. Diesen patienten kann man dann direkt aus dieser Lage befreien über das Epley-Manöver. Das kann man sich auch gerne noch mal angucken, das ist immer schwierig rein über Audio zu erklären. Aber das muss man machen, also ich möchte alle dazu ermutigen. Wenn Leute kommen und die Anamnese nur im entferntesten danach riecht, kostet die Lagerung euch nur wenige Minuten. Und wenn ihr einen BPLS rausfindet und in der Notaufnahme den Patienten noch befreit und er geht letztlich symptomfrei nach Hause, das ist ein super Gefühl, das hat man in dieser Form selten in der Neurologie.

Kai Gruhn

Das kann ich bestätigen. Wir haben ja unterschiedliche Bogengänge, wie wahrscheinlich jeder weiß der zuhört. Jetzt ist es ja so, dass ich ja auch immer rausfinden muss, welcher Bogengang betroffen ist und vielleicht ist das auch interessant, um es in den Arztbrief zu schreiben. Kannst du noch mal beschreiben, wie das dann typischerweise aussieht?

Maximilian Friedrich

Ja klar, gerne. Heute halten wir uns pragmatisch und besprechen nicht die letzten exotischen Fälle. Mit so circa 80 % ist der posteriore Bogengang am häufigsten betroffen. Also der posteriore Bogengang steht vertikal und etwas verdreht. Und am zweithäufigste betroffen, was aber häufig auch übersehen wird, ist der horizontale Bogengang oder der laterale. Und letztlich sind es auch verschiedene Lagerungsmanöver. Man muss sich vorstellen, der BPLS ist eine komplett mechanische Erkrankung und das kann man mechanistisch sehr schön erklären. Das ist wie diese Murmeln in diesen Plastikspielzeugen, die man in ein Loch reinmurmeln muss, sodass sie da drin liegen bleiben oder die man durch so ein Labyrinth führen muss. Das ist nichts anderes als das, was wir beim BPLS machen. Der posteriore, also der vertikale Bogengang, wird aktiviert, wenn die die Otolithen in Bewegung kommen. Es gibt da auch wieder verschiedene Spielarten, die Canalolithiasis und die Cupulolithiasis zum Beispiel. Aber das häufigste ist die Canalolithiasis, das heißt die Steinchen sind im Kanal selber und nicht in der Cupula. Das heißt, wenn ich den Patienten nach hinten fallen lasse oder in der Ebene des Bogengangs lagere, drehe ich den Kopf so, dass er perfekt vertikal vor mir steht beim Lagern. Und dann lässt man den Patienten fallen, die Steinchen kommen in Bewegung, lenken die Cupula durch die Endolymphe aus und jetzt führt es zu einer Überaktivierung. Und eine Überaktivierung des posterion Bogengangs führt letztlich zu einer langsamen Phase nach unten mit Rotation des Auges zum betroffenen Ohr und zu einer schnellen Phase nach oben. Das ist dieser typische geotrope Nystagmus. Der geotrope Nystagmus schlägt also, ganz einfach gesagt, rotatorisch zum unten liegenden Ort. Der Zweithäufigste, der betroffen sein kann, ist der horizontale Bogengang. Dort müssen wir den Patienten anders lagern. Hier ist es ganz banal, ganz einfach: man legt den Patienten auf eine Liege, stellt den Kopf auf der Liege circa 15 bis 20 Grad hoch und dreht den Kopf einfach schnell auf das jeweilige Ohr, nach rechts oder nach links. Und dann sieht man einen Nystagmus der rein horizontal schlägt, entlang des rein horizontal verlaufenden horizontalen Bogengangs. Und der ist natürlich etwas tricky, denn der wechselt die Richtung. Aber in dem Fall hat es nichts mit dem Kleinhirn zu tun. In dem Fall hat es nur etwas damit zu tun, dass wenn wir diese Steinchen in den Bogengängen in Bewegung bringen, einmal auf die eine und einmal auf die andere Seite, diese Steinchen auch ihre Richtung im Bogengang wechseln und dadurch wechselt auch der Nystagmus seine Richtung. Die Regel ist: Die Seite, zu der der Nystagmus stärker schlägt, ist die Betroffene. Die Regel passt meistens, egal ob es sich um die Cupulolithiasis oder um die Canalolithiasis handelt. Dann befreit man den Patienten mit einem Barbecue Manöver, wie sozusagen die gute alte bayerische Sau am Spieß (lacht). Also man muss den Patienten letztlich in seiner Längsachse in 90 Grad Schritten über die Schulter, auf den Bauch, auf die andere Schulter und dann wieder auf den Rücken drehen. Das kann man sich auch ganz gut anschauen, das Barbecue Manöver.

Kai Gruhn

Das kann sich jeder zum Beispiel bei Youtube noch einmal anschauen.

Maximilian Friedrich

Da gibt es tolle Ressourcen, die können wir auch mal verlinken. Da gibt es ein paar schöne Videos.

Kai Gruhn

Sehr gerne. Was würdest du sagen, wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass ich dem Patienten schon beim ersten Mal helfen kann mit einem Befreiungsmanöver?

Maximilian Friedrich

Die Wahrscheinlichkeit ist sehr hoch. Wichtig ist natürlich zuerst, dass man die Diagnose stellt. Da gab es jetzt eine ganz neue Arbeit über das Loaded Dix-Hallpike Manäver, die ich auch einfach mal mit andiskutieren wollte. Die Autoren dieser Arbeit haben sich Gedanken gemacht, wie man das Dix-Hallpike Manöver in seiner Ausbeute erfolgreicher machen könnte. Tatsächlich ist es manchmal so, dass dieser Lagerungsnystagmus nur so kurz da ist oder so schwach ausgeprägt ist, dass man ihn eventuell übersieht, wenn man keine Frenzelbrille hat. Wenn man eine Frenzelbrille hat, ist das super und man sieht den Nystagmus genauer, man braucht sie aber auch in diesem Fall nicht unbedingt. Deswegen haben sich die Autoren Gedanken gemacht, wie man den Lagerungsnystagmus aggravieren könnte. Und dafür haben sie, vor dem Lagern nach Dix-Hallpike, die Patienten nach unten gucken lassen mit dem Kinn auf der Brust. Dadurch konnten sich die Steinchen im posterioren Bogengang, noch besser nach vorne ansammeln. Und dann beim Lagern nach hinten, rutschten die Otolithen sozusagen in ihrer größten Zahl gesammelt nach hinten. Das führt dazu, dass der Nystagmus signifikant stärker und länger ausgeprägt ist und das führt wiederum auch dazu, dass man die Diagnose sicherer stellen kann. Und wenn man sich dann sicher ist, dass man den richtigen Bogengang identifiziert hat, kann man diese Befreiung zum Beispiel nach Epley anschließen. Diese sollte man zweimal durchführen, um zu verifizieren, dass danach auch wirklich der Nystagmus weg ist. Dann denke ich, dass man gute Chancen hat den Patienten sofort zu helfen. Wenn das jetzt ein nicht traumatischer BPLS ist, würde ich die Chancen gut Ende der 90% einordnen, wenn man es richtig macht. Und es ist nicht schwer.

Kai Gruhn

Es gibt aber auch immer wieder Patienten, wo es irgendwie nicht klappt, habe ich das Gefühl. Was machst du mit denen?

Maximilian Friedrich

Ja, das ist eine wichtige Frage. Also wenn es nicht richtig klappt, muss man zwei Fragen stellen. Erstens: „Habe ich es richtig diagnostiziert, bin ich im richtigen Bogengang unterwegs?“, und zweitens: „Habe ich eventuell aus einem posterioren Bogengangsschwindel einen horizontale Bogengangsschwindel gemacht oder umgekehrt?“. Denn tatsächlich ist es so, dass je öfter diese Patienten gelagert werden, desto höher wird die Wahrscheinlichkeit, dass die Otolithen in den anderen Bogengang disloziert werden. Und dann hat der Patient sozusagen nach den ersten paar Lagerungen keinen posterioren Bogengangsschwindel mehr, sondern einen horizontalen und dann muss man letztlich die Strategie wechseln auf das Barbecue Manöver. Das kann vorkommen. Ein anderes Problem, was natürlich auch vorkommt, ist ein Rezidiv. Also wir wissen, dass mindestens zwei drittel der Patienten innerhalb von wenigen Jahren wieder ein BPLS bekommen. Und deswegen empfehlen wir Ihnen eigentlich aus der Notaufnahme heraus schon immer, die Übungen selbst auch zu Hause zu machen. Oder zumindest gibt man ihnen was an die Hand.

Kai Gruhn

Du hast grade schon gesagt, der BPLS ist die häufigste Schwindelart, die man in dieser Form antreffen kann. Was können denn differentialdiagnostisch noch andere Erkrankungen sein, die so einen attackenartigen Drehschwindel machen können?

Maximilian Friedrich

Also da müssen wir auf jeden Fall auf eine weitere Erkrankung eingehen, die so ein bisschen mein Steckenpferd ist und mit der ich mich in letzter Zeit auch sehr viel beschäftigt habe. Der häufigste Grund für episodischen Schwindel ist tatsächlich die vestibuläre Migräne. Die vestibuläre Migräne als Diagnose hat eine relativ lange Historie, sie ist viel und kontrovers diskutiert worden. Manche Old School Oberärzte zweifeln immer noch an der Existenz der Diagnose, aber die Bárány-Gesellschaft und die International Society for Headache Disorders, haben diese Diagnose jetzt konkordant in ihren Klassifikationen als Schnittmenge zwischen den Kopfschmerz- und den Schwindelerkrankungen sehr gut definiert und auch wissenschaftlich auf einen sehr breiten Konsens gesetzt. Also bei dieser vestibulären Migräne geht es natürlich nicht um sekundenweisen Schwindel, sondern hier geht es um stundenlangen Schwindel. Also diese Patienten würden klassischerweise einen langsam ansteigenden Drehschwindel mit oder ohne Schwankschwindel als Episode schildern, der über Stunden anhielt und mit starker Übelkeit vergesellschaftet war. Und jetzt kommt es wieder auf die Anamnese an. Hier muss man nach weiteren Symptomen fragen, zum Beispiel Lichtscheu, Lärmempfindlichkeit, Drücken im Nacken, am Hinterkopf betonter Kopfschmerz. Das bringt einen schon in die richtige Richtung, denn das passt oft zu nichts anderem. Und wenn es dann natürlich anamnestisch vor, nach, oder während des Schwindels, also im zeitlichen Zusammenhang zu migränetypischen Beschwerden kommt, dann muss man auch an eine vestibuläre Migräne denken. Diese typischen Symptome wären z.B. einseitige Kopfschmerzen, pochende, sehr starke Kopfschmerzen mit Rückzugstendenz, Licht- und Lärmscheu. Da muss man mal in die Diagnosekriterien schauen, aber es muss ein paar Mal aufgetreten sein und in mindestens 50 % der Fälle muss ein zeitlicher Zusammenhang  zwischen Kopfschmerz und Schwindel bestanden haben. Und das will ich heute auch noch mal ganz publik machen bei den Hörern, dass man die vestibuläre Migräne auf seiner Differenzialdiagnosenliste haben sollte. Denn die vestibuläre Migräne ist natürlich gut behandelbar prophylaktisch, je nach Attackenfrequenz. Und wir sehen bei der vestibulären Migräne auch häufig zwischen den Attacken gewisse subtile Zeichen, wie okulomotorische Auffälligkeiten. Zum Beispiel haben manche Patienten mit vestibulärer Migräne einen zentralen Lagenystagmus. Das macht es ein bisschen komplizierter, denn der sieht anders aus, aber man kann es sich ganz einfach merken. Ein Patient, der einen Nystagmus entwickelt beim Lagern, der einfach so anhält, nicht anschwillt und abschwillt, ohne crescendo oder decrescendo, sondern der einfach so schlägt und auch nicht aufhört und bei dem der Patient keine Symptome wie z.B. Übelkeit spürt, der hat auch definitiv keinen BPLS. Und diese zentralen Lagenystagmen schlagen oft auch in der falschen Richtung. Auch hier kann man immer wieder an die Anatomie denken. Bei einem Nystagmus in Lagerung, der plötzlich rein rotatorisch oder in die falsche Richtung schlägt, muss man auch eine zentrale Ursache denken. Das findet man häufig bei vestibulärer Migräne.

Kai Gruhn

Du hast gerade gesagt, man kann das gut behandeln. Das heißt, dass auch die normalen „Migränemedikamente“ helfen würden?

Maximilian Friedrich

Ja, also prophylaktisch meine ich, da hilft die klassische Migräneprophylaxe. Für den Schwindel an sich ist tatsächlich noch nicht so viel bekannt. Wir haben bei unseren Schwindel-Boards oft diskutiert, ob die Symptomatik verdächtig ist für eine Aura bzw. ob der Schwindel die Qualität einer Aura hat. Und bei der Migräne ist ja die Theorie, zumindest so viel wie ich davon verstehe, dass die Aura letztlich durch eine vaskuläre Engstellung zustande kommt. Und das ist vermutlich bei dem Schwindel eher nicht der Fall. Wir sehen nämlich bei einem beträchtlichen Teil der Patienten mit vestibulärer Migräne im MRT einen endolymphatischen Hydrops, also eine Schwellung des Endolymphraums im Innenohr, so wie wir es vom Morbus Meniere kennen. Und in den letzten fünf Jahren ist dort auch sehr viel passiert, sodass wir immer mehr verstehen, dass die vestibuläre Migräne und die Meniere Erkrankung wahrscheinlich ein Spektrum darstellen, ein endolymphatisches Hydropssprektrum im weitesten Sinne. Also letztlich sind beide Erkrankungen mit strukturellen Veränderungen des Innenors vergesellschaftet. Wir haben noch nicht gut verstanden, warum das so ist. Möglicherweise hat das etwas mit dem efferenten vestibulären System zu tun, also der Bahn aus dem Hirnstamm in das Vestibularorgan. Möglicherweise führt diese efferente Bahn zu Integritätsschwierigkeiten. Aber das ist Gegenstand aktuellster Forschung.

Kai Gruhn

Das heißt, ich kann meinen Patienten nicht mit einem Triptan helfen in dem Fall?

Maximilian Friedrich

Es ist, glaube ich, noch nicht systematisch untersucht. Also da müsste ich selber nochmal suchen, aber wir würden das nicht machen. Also bei so einem Patienten empfehle ich, ein Schwindeltagebuch und ein Kopfschmerztagebuch zu führen. Und wenn man merkt, dass die Symptomatik eine Häufigkeit annimmt, die prophylaxewürdig ist oder wenn die Schwere der einzelnen Attacken so ausgeprägt ist, dass der Patient sagt, es bremst ihn im Leben zu schwer aus, dann würde ich niederschwellig eine Prophylaxe anfangen. Und tatsächlich gibt es jetzt auch neue Evidenz zu der Migräne, das Magnesium oder Riboflavin als wirklich ganz leichte Einstiegsprophylaktika auch funktionieren. Also die Wirkung ist nicht überwertig stark, aber es gibt Evidenz. Damit würde ich niederschwellig anfangen. Da kann man, glaube ich, sicherlich nichts falsch machen.

Kai Gruhn

Max, ich würde gerne hier an dieser Stelle einen Punkt machen, weil ich das Gefühl habe, dass wir schon sehr viele Informationen von dir bekommen haben und das auch erst mal ein bisschen sacken muss. Ich würde gerne noch mal kurz zusammenfassen. Ich glaube, was man sich an Stichpunkten mitnehmen sollte, ist einmal dieser Begriff „Akutes Vestibuläres Syndrom“ in Kontrast zu dem attackenartig auftretenden Schwindel im Zusammenhang mit dem AVS. Außerdem sollte man sich das HINTS merken, also Head-Impuls-Test, Nystagmus und Test of Skew. Man sollte sich merken, dass man auf jeden Fall lagern sollte, wenn es sich um eine typische Anamnese handelt, also um eine lageabhängige Drehschwindelsymptomatik mit vielleicht auch Übelkeit und Erbrechen. Außerdem sollte man mitnehmen, dass man sich überlegen muss, welcher Bogengang betroffen ist, ob man vielleicht ein anderes Befreiungsmanöver oder Lagerungsmanöver machen sollte und dass man auf jeden Fall auch die vestibuläre Migräne auf der Rechnung haben sollte, wenn es um länger anhaltende Dreh- oder Schwankschwindelattacken geht. Ich glaube, wenn man das heute mitgenommen hat, bin ich froh. Das sind ganz wichtige Informationen und ich glaube damit kann man viel anfangen in der Notfallambulanz. Ich hoffe, dass wir uns noch mal sprechen. An dieser Stelle würde ich gerne noch mal hinweisen auf deinen Kurs, den du mit uns zum Thema Augenbewegungsstörungen gemacht hast. Da geht es auch wirklich intensiv um die Neuroanatomie, die man braucht und die alle immer so ein bisschen meiden, weil das immer so ein bisschen komplex wirkt. Und ich finde, dass deine Fortbildung da wirklich toll und herausragend ist und dass du auch tolle Videos in der Fortbildung hast. Also wer Lust hat, sich damit auseinandersetzen, dem kann ich nur empfehlen, sich den den Kurs einmal zu besorgen auf unserer Plattform.

Maximilian Friedrich

Vielen Dank. Dem kann ich nur nur beipflichten.

Kai Gruhn

Ja, definitiv. Max, danke, dass du dir heute Zeit genommen hast.

Maximilian Friedrich

Vielen Dank dir für die Möglichkeit, lieber Kai.

Kai Gruhn

Ich würde gerne bald noch mal mit dir sprechen. Wir sind ja nur ein Stückchen weit gekommen, aber es war schon mal viel.

Maximilian Friedrich

Sehr gerne. Noch als kleine Zugabe, bevor wir jetzt heute den Laden dicht machen und ein Feierabendbier trinken. Ich hatte vorhin angedeutet, dass wir die Skew-Deviation vielleicht jetzt ganz aktuell nochmal neu bewerten müssen. Und tatsächlich gab es jetzt eine aktuelle Studie, die wir auch verlinken, die gezeigt hat, dass die Skew-Deviation zwischen peripheren und zentralen Ursachen gleich häufig auftritt. Das heißt, an sich hat das Vorhandensein einer Skew-Deviation wahrscheinlich gar nicht so viel differenzierenden Wert. Aber es gibt eine coole Info, die ich aus dem Paper noch extrahieren konnte, nämlich dass das Ausmaß der Skew-Deviation entscheidender ist. Dieses Ausmaß wurde in Prismendioptrien gemessen, das ist eine orthoptische Messvariable. Wenn eine Skew-Deviation über ein gewisses Ausmaß von fünf Prismendioptrien auftritt, dann haben die Patienten auch vertikale Doppelbilder. Und in dem Moment ist die Skew-Deviation so ausgeprägt, dass das Bild nicht mehr fusioniert werden kann. Das sind die Skew-Deviations, die zentral sind. Das heißt, ich würde jetzt raten, bei dem Test for Skew nicht nur zu gucken, ob eine Skew-Deviation vorhanden ist, sondern den Patienten zusätzlich zu fragen, ob er nur verschwommen sieht oder ob er auch doppelt sieht. Und wenn er Doppelbilder angibt, dann ist die Skew-Deviation auch oft schon so ausgeprägt, dass man auch ohne Cover-Test relativ klar sehen kann, dass die Augen vertikal divergent stehen. Das spricht deutlich für etwas Zentrales. Und eine zweite kleine Zugabe, sozusagen das PPS für heute Abend ist, dass ein Patient mit AVS nicht gelagert wird. Da gibt es einen wichtigen Pitfall, den ich auch noch jedem mit auf den Weg geben will. Jeder Mensch mit Schwindel hat mehr Schwindel, wenn ihr ihn umschmeißt. Das ist die Natur der Sache. Und ganz häufig werden die Patienten dann gelagert und wenn dem Patienten dann extra schlecht wird und er vielleicht sogar bricht, dann denken viele an einen BPLS. Das ist Quatsch. Also Patienten mit AVS werden definitiv nicht gelagert. Patienten, die die typische Anamnese haben, müssen aber unbedingt gelagert werden. Das heißt, da muss man die Prioritäten klar kriegen. Jetzt sind wir aber wirklich fertig. Vielleicht darf ich an dieser Stelle noch eine kleine kurze Werbung machen. Und zwar habe ich jetzt Twitteraccount. Darf ich den verraten?

Kai Gruhn

Na klar!

Maximilian Friedrich

Mein Twitterhandle ist „Vertigologist“. Ich poste einfach so ein bisschen aus dem Alltag zwischen Bench und Bedside sage ich mal. All things vestibular. Gerne auch mit aktuellen Studien, in kurzer Form aufbereitet durch mich. Mal mehr, mal weniger. Also wenn ihr Lust habt, was zu lesen, dann gerne auf Twitter.

Kai Gruhn

Sehr cool, das werden wir auch in die Shownotes packen. Max, vielen Dank! Das war super spannend. Ich habe heute auch wieder total viel gelernt.

Maximilian Friedrich

Super cool. Danke dir!

Kai Gruhn

Danke dir! Super.

Ende

Vielen Dank, dass du heute wieder zugehört hast und unser Gast gewesen ist. Wir hoffen sehr, dass dir dieser Beitrag gefallen hat und du etwas für deinen klinischen Alltag mitnehmen konntest. Wenn dem so sein sollte, dann wie immer gerne der Aufruf: Teile doch diesen Podcast mit deinen Kolleginnen und Kollegen, damit auch andere davon profitieren können. Und du darfst uns natürlich auch eine positive Bewertung bei Apple Podcasts hinterlassen. Wenn du mal Lust hast mitzumachen, denn wir verstehen uns als eine offene Fortbildungsplattform, dann bist du ganz herzlich eingeladen, dich zu melden unter kontakt@klinisch-relevant.de. Vielleicht gibt es ja ein Thema, das du ganz spannend findest und wo du dich besonders gut auskennst. Dann würden wir sehr gerne mit dir sprechen. An dieser Stelle noch der Hinweis auf unsere Social Media Kanäle und unseren Newsletter auf www.klinisch-relevant.de. Und es gibt wieder neue Kurse auf unserer Fortbildungsplattform. Das Ganze ist natürlich nicht nur für Ärzte, sondern auch für Physiotherapeuten, für Pflegende, für Ergotherapeuten und für Logopäden konzipiert. Beachte auch, dass du einen 5€ Gutschein bekommst, wenn du dich in unsere Email Liste für Newsletter einträgst. Dann kannst du mit diesem Gutschein in der Fortbildungsakademie einkaufen, denn da gibt es viele spannende Beiträge. Schau dich doch einfach mal dort um. Also ich wünsche dir jetzt eine gute Zeit und freue mich schon, wenn du beim nächsten Mal wieder einschaltest. Pass auf dich auf, bleib gesund. Bis zum nächsten Mal. Ciao.