Patellofemorales Schmerzsyndrom – mit Prof. Dr. Christian Grüneberg

Einleitung

Hallo und herzlich willkommen zum Klinisch Relevant Podcast, dem Fortbildungspodcast für alle, die im Bereich der Medizin beruflich tätig sind. Wir begrüßen dich ganz herzlich zu dieser Folge und freuen uns sehr, dass du heute eingeschaltet hast. Und nochmal ganz kurz: Falls Du Klinisch Relevant als Fortbildungsplattform noch nicht kennen solltest, laden wir dich ganz herzlich ein, weiterhin unseren Podcast zu hören bzw. dich auf www.klinisch-relevant.de einmal umzuschauen. Wir bieten dir zweimal in der Woche neue Fortbildungsinhalte völlig kostenlos an. Und das Besondere an uns ist, dass wir selbst alle Teil der sogenannten Zielgruppe sind. Da wir also alle selber in medizinischen Fachberufen tätig sind, haben wir unsere Beiträge natürlich pharmafrei und völlig unabhängig für dich aufbereitet. Du kannst uns überall da anhören, wo es Podcasts gibt und natürlich auch auf unserer Internetseite unter www.klinisch-relevant.de. Hier findest du nicht nur tiefergehende Informationen zu unserem Projekt, sondern auch den Zugang zu unserer Online Fortbildungsakademie, auf der du weitergehende Audio- und Videofortbildungen buchen kannst. Und bevor wir in den heutigen Beitrag einsteigen, noch der allgemeine Hinweis, dass das Ganze ausdrücklich nicht nur an Ärzte gerichtet ist, sondern an alle, die mit den Bereichen Physiotherapie, Pflegeberufe, Ergotherapie und Logopädie zu tun haben. So, und nun wünschen wir dir ganz viel Spaß und viele Erkenntnisse beim Zuhören. Heute mit Professor Christian Grüneberg, der Professor für Physiotherapie an der Hochschule für Gesundheit in Bochum ist.

Christian Grüneberg

Herzlich willkommen zum Podcast Klinisch Relevant. Wir befassen uns in diesem Podcast mit dem Patellofemoralen Schmerzsyndrom PFSS. Ich möchte euch gerne etwas zur Prävalenz und Ätiologie erläutern. Außerdem geht es um die Differenzialdiagnose und die Beschreibung häufig auftretender Defizite, insbesondere muskulärer Defizite, die beispielsweise auch zur Entstehung von patellofemoralen Schmerzen beitragen können. Hier ist immer auch die Analyse und die Identifizierung von regionalen Zusammenhängen von Bedeutung. Insbesondere die evidenzbasierten physiotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen für diese Patienten sollen heute im Vordergrund stehen. Mein Name ist Christian Grüneberg. Ich bin Professor für Physiotherapie an der Hochschule für Gesundheit in Bochum. Ich begleite euch durch unterschiedliche Sessions des Podcasts Klinisch Relevant zu Themen der Funktions-und Bewegungsfähigkeit. Stellt euch folgende Situation vor, ich möchte euch gerne den Fall „Lenas Blocksprünge“ näher bringen. Lena, eine 15-jährige talentierte Volleyballerinnen, die dreimal in der Woche trainiert und einmal am Wochenende spielt, hat eine Vorgeschichte von intermittierenden Schmerzen und Schwellung im vorderen rechten Knie und bekommt zur Beurteilung und Behandlung Physiotherapie verschrieben. Jedes Mal, wenn sie während des Trainings oder des Spiels zurückkehrt in die Mannschaft, kehren auch ihre Schmerzen zurück. Insbesondere beim Laufen, Angriffs-und Blocksprüngen, schnellem Richtungswechsel oder auch bei Kniebeugen. Seit einem halben Jahr sind diese Schmerzen medial stechend, manchmal dumpf, schwer zu lokalisieren, parapatellar und auch eher tief zu spüren, in der letzten Zeit aber auch vermehrt lateral. Durch die Vorbereitung auf die nächste Saison, das bedeutet eben auch erhöhte Spielfrequenz, nimmt der vordere Knieschmerz zu und auf einer VRS-Skala (Visual Rating Scale) gibt sie einen Wert von 7/10 Punkten an. In Ruhe gibt sie geringe Schmerzen an, 2 von 10 Punkten. Lena hat mittlerweile auch mehrere Behandlungen ausprobiert, beispielsweise regelmäßig Eis, rezeptfreie, nichtsteroidale Entzündungshemmer, die auch vielfach für eine kurze Zeit symptomatische Linderung bringen, aber nur dann wirksam sind, wenn sie auch kein Volleyball spielt. Obwohl sie sich seit drei Wochen in der Physiotherapie befindet und hauptsächlich Kräftigungsübungen durchführt, konnten ihre Schmerzen und die Schwellung noch nicht effektiv reduziert werden. Lenas Ziel ist es, vor Saisonstart, also in circa zwölf Wochen, symptomfrei zurückzukehren. Aus ärztlicher Sicht gibt es keinerlei Einschränkungen ihrer Tätigkeiten. Aufgrund einer Anamnese könnte man beispielsweise hier an das Patellofemorale Syndrom oder Patellofemorale pain syndrome denken. Patellofemorale Schmerzen sind eine der häufigsten chronischen Erkrankungen der Knieregion und kommt sehr häufig bei aktiven Jugendlichen und Erwachsenen vor. Die Häufigkeit von patellofemoralen Schmerzen liegt zwischen 9 und 15%. Manche Autoren geben beispielsweise auch 25 bis 40 % an bei aktiven jungen Menschen. Je nachdem, in welcher Sportart hier beispielsweise auch die Untersuchungen durchgeführt wurden. Insbesondere zeigt sich auch, wie in diesem Fall von Lena, dass häufig und mehrheitlich Frauen davon betroffen sind. Und in der Regel stellt sich dieser Schmerz als diffuser anterior Knieschmerzen dar, der durch Aktivitäten verstärkt wird, die beispielsweise die Druckkräfte am Knie und an der Kniescheibe erhöhen, wie beispielsweise tiefe Kniebeugen oder Blocksprünge, wie das auch bei dem Fall von Lena der Fall ist. Diese Art von Aktivitäten beinhalten beispielsweise auch das Auf- und Absteigen von Treppen, das in die Hocke gehen oder auch längeres Sitzen und dann wieder aufstehen. Ursachen und die Schmerzquelle des patellofemoralen Schmerzsyndroms sind variell. Als mögliche kausale Faktoren werden beispielsweise Beinachsenabweichungen, abweichende Fußstellung, Kraftdefizit des Musculus Quadrizeps Femoris beispielsweise oder auch der Hüftabduktoren benannt. Insbesondere das Missverhältnis von Belastung und Belastbarkeit sollte weiter untersucht werden. Das Patelloformale Schmerzsyndrom kann therapeutisch durch Übungsprogramme gut behandelt werden. Dazu gibt es eine gute Evidenz, beispielsweise die Guidelines von Willy von 2019. Man sollte darauf hinweisen, dass manche Patientinnen nur langsam auf eine Therapie reagieren. Somit ist insbesondere die Motivation von großer Bedeutung, gerade falls auch der eine oder andere übermotiviert ist, weil die oder derjenige schnell wieder in das Spiel einsteigen möchten. Hier muss man etwas auf die Geduld setzen. Die beschriebenen Schmerzmechanismen sind in einem großen Teil nozizeptiver Natur. Möglich ist hier eine Überlastungssituation, also ein sogenannter overuse in Kombination mit ungenügender Belastbarkeit und auch weiteren externen Faktoren, auf die wir gleich auch noch mal eingehen. Gerade weil es bei jungen Damen auftritt, von der Prävalenz her zwischen 12 und 19 Jahren, wird auch immer das Wachstum und ungenügende Kraft bei steigender Belastung, beispielsweise in Kombination mit verändertem Bewegungsverhalten als mögliche Faktoren benannt. Der Schmerz von Lena am Knie tritt insbesondere bei einer erhöhten Belastung des patellofemoralen Gelenkes auf und man kann hier verschiedene Faktoren näher untersuchen. Einmal die Frage der abnormalen Bewegung der Kniescheibe resultierend aus einer Dysfunktion des Musculus Quadrizeps, eventuell auch des Traktus Iliotibialis oder auch der Frage der verringerten Fußstabilität oder Hüftstabilität und auch die Frage der Muskelkraft. Dann spielen natürlich auch noch Veränderungen der Trainingsintensität eine Rolle oder auch die Ausstattung, das Schuhwerk sollte man auch entsprechend analysieren. Weitere Faktoren, die noch genannt werden, sind Adipositas und auch bestimmte Inaktivität, die allgemeine Bandlaxizität oder auch der Verlust der Beinachse bei Bewegung des unteren Quadranten. Im Rahmen der Diagnosestellung und auch der Behandlung kann ich euch die Übersicht von Willy et al. von 2019 aus dem Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapie empfehlen. Dort geht es insbesondere um die Diagnosestellung und die Klassifizierung und um die diagnostischen Kriterien, die hier eine Rolle spielen. Dabei geht es u.a. um die Anwesenheit von retropatellaren oder peripatellaren Schmerzen, insbesondere beim Squat oder bei Treppen rauf- oder runterlaufen, bei längerem Sitzen und auch bei funktionellen Aktivitäten, die eine Belastung des patellofemoralen Systems erzeugen und erhöhen. Und wichtig dabei ist natürlich auch als drittes Kriterium, was in den Leitlinien genannt wird, dass hier andere Aspekte ausgeschlossen werden müssen. Bei anderen Aspekten denkt ihr vielleicht auch selbst beispielsweise an das Sinding-Larsen-Johansson-Syndrom oder Patellaspitzen-Syndrom oder Morbus Osgood Schlatter, Patellaluxation oder Subluxation oder auch systematische Krankheiten aus dem rheumatischen Formenkreis. In der Literatur findet man zu dem patellofemoralen Schmerzsyndrom auch vielfach den Begriff Chondropathia. Nicht zu verwechseln mit dem Begriff der Chondromalazie. Dies bezeichnet eher eine Erweichung, und damit einen Schaden des Knorpels hinter der Kniescheibe. Hinweise liefert oftmals das MRT und es kann auch die Diagnose auch sichern. Folge einer Chondromalazie kann eine sekundäre Arthrose des Kniescheibenknorpelgleitlagers sein. Die gerade benannten Differentialdiagnosen sind wichtig in Betracht zu ziehen, um dann, nach den Kriterien von Willy, zu der Entscheidung zu kommen, dass alle anderen Erkrankungen ausgeschlossen werden können, sodass man hier von einem patellofemoralen Syndrom sprechen kann. Neben der Patientenanamnese und auch den diagnostischen Kriterien spielen einige diagnostische Tests eine Rolle, insbesondere die Reproduktion des Schmerzes. Gerade bei Squatbewegungen oder den funktionellen Aktivitäten, die eine erhöhte Belastung des patellofemoralen Gelenkes induzieren. Gleichzeitig bietet sich an, die Kniescheibe zu untersuchen in Bezug auf die Hypomobilität oder die Hypermobilität. Die Leitlinie nach Willly 2019 stellt vier Bereiche zur Klassifizierung vor. Das ist einmal die Frage der Belastung und Belastbarkeit, dann die Frage der Muskelkraft und der Performanz, die Frage der Koordination und die Frage der Einschränkung bezüglich der Mobilität. In Bezug auf die Belastung und Belastbarkeit ist natürlich wichtig, insbesondere die Zunahme der Belastung und die Zunahme der Frequenz der Belastung des patellofemoralen Gelenkes im Blick zu haben. Und auch die Frage der Wiederherstellung bzw. der Ruhephasen bezüglich der Performanz der Muskeln, insbesondere der unteren Extremität. Auch hier liegt Fokus auf die Hüft-und die Quadrizepsmuskulatur. Bezüglich der Koordination sollte man insbesondere auf die untere Bewegungskette achten. Vielfach sieht man hier bei dynamischen Belastungen eine verstärkte Valgusbewegung im Kniegelenk, was man mittels Koordinationsübungen und Kräftigungsübung, sowie Kraft-Ausdauer Übungen versuchen sollte zu behandeln. Bei dem vierten Aspekt handelt es sich um die Beweglichkeit generell. Es kann sein, dass beispielsweise eine Hypermobilität im Fußgelenk ein Aspekt ist. Es kann auch sein, dass es sich hier um die Beweglichkeit insbesondere der Hamstrings, des Quadrizeps, des Gastrocnemius oder Soleus, des lateralen Retinaculums oder des Iliotibialbandes handelt, was aus der Untersuchung heraus differenziert ist. Neben den bereits genannten diagnostischen Tests oder bildgebenden Verfahren bieten sich auch unterschiedliche Assessments an. Hier können wir in gewohnter Weise nach patientenorientierten Outcomes differenzieren, also den sogenannten PROMs oder auch im Bereich der Impairments für die strukturelle Ebene oder auch bestimmte Performance-Tests. Bei dem Patientenrelatierten Outcomes oder auch PROMs, wird beispielsweise der spezifische Corus für patellofemorale Beschwerden empfohlen oder auch, insbesondere bei starken Schmerzen, die VAS-Skala, oder auch die Numeric rating skale. Auf der strukturellen Ebene gibt es den Patella-Provokationstest, die Mobilität, die Fußposition, die Muskelkraft der Hüfte und auch die Muskellänge von den Hüftmuskeln und den Kniemuskeln. Im Rahmen der Performance-Tests empfehlen sich insbesondere Squats, Treppen steigen oder auch runtergehen bzw. der Einbeinstand, um die Belastung des retropatellaren Gelenkes zu testen. Die entsprechenden physiotherapeutischen Interventionsstrategien beziehen sich insbesondere auf die Übungstherapie. Dazu zählen besonders kombinierte Hüft und Knieübungen, um den Schmerz zu reduzieren und auch das funktionelle Outcome bezüglich des kurz-, mittel- und langfristigen Ziels zu erreichen. Hier geht es auch darum, die Hüfte in den Fokus zu nehmen, insbesondere die Postolateralen Hüftmuskeln. Zudem sollten natürlich auch entsprechende Knieübungen mit einbezogen werden, insbesondere mit sukzessiver Belastung. Hier findet man einen sehr hohen Evidenzgrad. Des Weiteren wird immer die Frage gestellt, inwiefern hier Orthesen nützlich sein können. Das kann man natürlich in Kombination mit den übungsherapeutischen Maßnahmen gut ausprobieren. Oder man kann auch ein Taping der Patella ausprobieren, hier auch die ersten vier Wochen, um mit einem schmerzreduzierten Programm die Übungen durchführen zu können. Auch Gangtraining oder auch Edukation sind natürlich von großer Bedeutung. Insgesamt ist das Fazit dieser Leitlinie, dass es beispielsweise zu manueller Therapie oder alleinigem Taping oder alleinigem Bracing oder auch zu Biofeedback keine Evidenz gibt. Also ist es ist wichtig, diese verschiedenen Aspekte immer in Kombination mit der Übungstherapie durchzuführen. Zusammenfassend kann man sagen, dass die Genesung circa 12 Wochen dauern kann, manchmal auch länger. Insbesondere bei Patientinnen und Patienten, die schon länger Schmerzen gehabt haben, also über zwei Monate, oder einen hohen Schmerzgrad, kann man hier auch noch mit etwas längerer Zeit rechnen. Also hier in dem Fall von Lena ist es fraglich, ob sie wirklich zu Beginn der Spielsaison schon wieder genesen ist und auch 100% einsatzfähig. Wichtig ist insgesamt in der Therapie auf eine sukzessive Belastungssteigerung zu setzen und hier insbesondere die Hüftmuskulatur und Kniemuskulatur zu berücksichtigen. Auch die sogenannten „Return to Sports“ oder „Return to activity“-Übungen sollten graduiert aufgebaut werden und die Belastungen auf das patellofemorale Gelenk sukzessive gesteigert werden. Insgesamt ist es wichtig, einen guten Fitnesszustand zu erreichen und auch ein gesundes Körpergewicht für den längeren Genesungsverlauf in Betracht zu ziehen. Zusammenfassend können wir festhalten, dass das patellofemorale Schmerzsyndrom insbesondere bei Menschen auftaucht, die viel Laufsport oder auch Sportarten durchführen, wo Springen ein wichtiger Bestandteil ist. Auch kann man sagen, dass das Gewicht oder auch die Größe oder auch die Beinlänge oder auch die Fußposition selbst als einzelne Faktoren nicht entscheidend sind, sondern oftmals eben in der Kombination. Zudem ist es wichtig, dass eine sukzessive Steigerung der Belastung und eine große Variabilität der Übungen und der Aktivitäten angeboten wird. Und als Risikofaktoren ist das weibliche Geschlecht zu identifizieren, sowie die Spezialisierung und Ausübung einer einzigen Sportart. Das Übungsrepertoire sollte sich also fokussieren auf eine progressive Übungstherapie mit dem Schwerpunkt auf die Hüfte und das Knie. Des Weiteren kann man Einlagen verwenden bzw. auch das Taping der Patella, immer in Kombination mit der entsprechenden Übungstherapie. Übungstherapeutisch lassen sich beispielsweise Kniebeugen, die Beinpresse oder ein Stepper in Kombination mit dem Taping oder einer medialen Fußerhöhung gut anwenden. Was nicht das probate Mittel zu sein scheint, ist das Vermeidungsverhalten von Übungen generell und auch reine passive Maßnahmen, wie beispielsweise elektrische Stimulation, Ultraschall, Laser oder auch nur Manualtherapeutische Techniken. Lena konnte schon jetzt nach zehn Wochen mit den entsprechenden Behandlungsmaßnahmen gut therapiert werden. Jetzt verbleibt mir nur noch die Gelegenheit, mich von euch zu verabschieden. Vielen Dank fürs Zuhören und bis bald, auf ein nächstes evidenzbasiertes Update für die physiotherapeutische Versorgung. Das war’s für heute. Bis bald. Euer Christian Grüneberg.

Ende

Vielen Dank, dass du heute wieder zugehört hast und unser Gast gewesen bist. Wir hoffen sehr, dass dir dieser Beitrag gefallen hat und du etwas für deinen klinischen Alltag mitnehmen konntest. Wenn dem so sein sollte, dann wie immer gerne der Aufruf: Teile doch diesen Podcast mit deinen Kolleginnen und Kollegen, damit auch andere davon profitieren können. Und du darfst uns natürlich auch eine positive Bewertung bei Apple Podcasts hinterlassen. Wenn du mal Lust hast mitzumachen, denn wir verstehen uns ja als eine offene Fortbildungsplattform, dann bist du ganz herzlich eingeladen, dich zu melden unter kontakt@klinisch-relevant.de. Vielleicht gibt es ja ein Thema, das du ganz spannend findest und wo du dich besonders gut auskennt. Und dann würden wir sehr gerne mit dir sprechen. An dieser Stelle noch der Hinweis auf unsere Social-Media Kanäle und unser Newsletter auf www.klinisch-relevant.de. Und es gibt wieder neue Kurse auf unserer Fortbildungsplattform. Das Ganze ist natürlich nicht nur für Ärzte, sondern auch für Physiotherapeuten, für Pflegende, Ergotherapeuten und für Logopäden konzipiert. Beachte auch, dass du einen 5 € Gutschein bekommst, wenn du dich in unsere Email Liste für Newsletter einträgst. Dann kannst du mit diesem Gutschein in der Fortbildungsakademie einkaufen, denn da gibt es viele spannende Beiträge. Schau dich doch einfach mal dort um. Also, ich wünsche dir jetzt eine gute Zeit und freue mich schon, wenn du beim nächsten Mal wieder einschaltest. Pass auf dich auf, bleib gesund. Bis zum nächsten Mal. Ciao.